Приложение к Приказу от 27.04.2010 г № 282

____________________________________ (наименование лпу)

Наименование ЛПУ
ФИО больного
Возраст
Место проживания (адрес)
Профессия
Факторы риска, вредные привычки
Дата и время начала признаков ОКС
Дата и время обращения за мед. помощью по поводу ОКС
Дата и время приезда СМП
Догоспитальная помощь
Дата и время госпитализации
В случае лечения на дому указать причину, почему пациент не был госпитализирован
Проводимые лечебные мероприятия, консультации
Дата и время смерти
Патологоанатомический диагноз (при отсутствии вскрытия указать причины)
Ф.И.О. лечащего врача
Дата оформления карты
Номер контактного телефона (рабочий и мобильный)
Дополнительная информация по данному случаю
Замечания комиссии по данному случаю
Принятые меры

    Председатель комиссии _________________________________________________
    Члены комиссии                     ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                       ____________________________________
                                               (Ф.И.О., должность)

Примечание: карта анализа заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в ЛПУ, другой передается в Министерство здравоохранения Республики Мордовия.