Приложение к Приказу от 28.04.2010 г № 89 Административный регламент
В Государственное учреждение "Социальная
защита населения по _____________ району
Республики Мордовия"
от _____________________________________
проживающего(ей) по адресу
________________________________________
Паспорт ________________________________
________________________________________
Заявление N ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить, возобновить, прекратить (нужное подчеркнуть)
ежемесячную денежную выплату в соответствии с п. 7 ст. 13 Закона Республики
Мордовия от 28 декабря 2004 г. N 102-З "О мерах социальной поддержки
отдельных категорий населения, проживающего в Республике Мордовия"
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие
документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
ежемесячной денежной выплаты или прекращение выплаты, и обязуюсь
своевременно (не позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной
защиты населения о их наступлении.
Подпись ___________________________.
Прошу перечислять причитающуюся ежемесячную денежную выплату на почту,
на с/б (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
"__" _____________ 200__ г. _______________________.
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата "__" ________ 200_ г. Подпись специалиста ______
Зарегистрировано N _______________________
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
N _______________ Заявление и документы гр. ____________________ принял
"__" _____________ 200__ г (подпись специалиста.) _________________