Приложение к Распоряжению от 28.04.2010 г № 63-Р Административный регламент

                                  Справка
Выдана _____________________________________________________  _________ г.р
                                 (Ф.И.О.)
в том, что он(а) с _____________ 200__ г. по _____________ 200__ г.
                         (дата начала и окончания)
___________________________________________________________________________
(получил муниципальную услугу: прошел(а) психодиагностическое исследование,
            получил(а) индивидуальную консультацию или другое)
На руки получил(а) ________________________________________________________
                        (заключение, направление к специалистам и др.)
Справка дана по месту требования
Дата _________________
Директор _____________  Подпись __________________
М.П.