Приложение к Постановлению от 21.05.2010 г № 284 Перечень
___________________________________________________ (наименование учреждения) на «___» ________________ 2010 года
1. Форма собственности ____________________________________________________ 2. Организационно-правовая форма __________________________________________ 3. Адрес места нахождения юридического лица _______________________________ 4. Фактический адрес нахождения здания (корпуса) с круглосуточным пребыванием людей, наименование, контактный (дежурный) телефон ____________ ___________________________________________________________________________ 5. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя учреждения (организации), а также филиалов (при их наличии), контактные телефоны ____________________ ___________________________________________________________________________ 6. Год постройки здания ___________________________________________________ 7. Этажность здания (корпуса) _____________________________________________ 8. Автоматическая пожарная сигнализация в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправна) __________________________________________________ 9. Охранная сигнализация в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправна) _______________________________________________________________ 10. Система оповещения и управления эвакуацией людей при пожаре в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправна) ______________________________ 11. Состояние эвакуационных путей и выходов в здании (корпусе) (имеются, соответствуют, не соответствуют) __________________________________________ 12. Наличие запасных ключей от дверей эвакуационных выходов _______________ 13. Противопожарное водоснабжение здания (корпуса) в соответствии с нормами (имеется, отсутствует, неисправно) ________________________________________ 14. Наличие первичных средств пожаротушения согласно нормам положенное (имеются, отсутствуют) ____________________________________________________ 15. Состояние здания (окон, дверей, лестничных маршей, коридоров) _________ ___________________________________________________________________________ 16. Расстояние до ближайшей пожарной части, время прибытия пожарного подразделения _____________________________________________________________ 17. Состояние подъездных путей (имеются, с твердым покрытием, отсутствуют) ___________________________________________________________________________ 18. Вывод "сигнала о срабатывании систем противопожарной защиты в подразделение пожарной охраны в здании (корпусе) (имеется, отсутствует, неисправен) _______________________________________________________________ 19. Прямая телефонная связь с подразделением пожарной охраны для здания (корпуса) (имеется, отсутствует, неисправна) ______________________________ 20. Количество нарушений требований пожарной безопасности _________________ 21. Обеспеченность персонала корпуса (здания) учреждения средствами индивидуальной защиты органов дыхания _____________________________________ 22. Обеспеченность персонала корпуса (здания) учреждения носилками для эвакуации маломобильных пациентов _________________________________________ 23. Наличие мест для временного размещения при эвакуации (отсутствуют, имеются, адрес и наименование объекта) ____________________________________ Руководитель учреждения ___________________________________________________
Примечание: заполняется при передаче сведений в первый раз и в случае внесения изменений.