Приложение к Приказу от 30.04.2010 г № 98

                                  Директору   государственного   учреждения
                                  "Социальная    защита    населения     по
                                  _______________________ району Республики
                                  Мордовия"
                                  от ______________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  _________________________________________
                                  телефон _________________________________
                                 Заявление
                    о назначении компенсационных выплат
    Прошу назначить компенсационные выплаты в соответствии с постановлением
Правительства РФ от 2 августа 2005 г. N 475 "О предоставлении членам  семей
погибших  (умерших)  военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных
органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по
оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".
    Доставку компенсационных выплат прошу  осуществлять  через  организацию
почтовой связи _____________________________________________________
Перечислять в _____________________________________________________________
                   (наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N ________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
    Об   обязанности   безотлагательно   (в   5-дневный   срок)    извещать
государственное  учреждение  по  социальной  защите  населения   Республики
Мордовия  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих   на   право   получения
компенсационных выплат, уведомлен(а).
    "___" _____________ 201__ г.    _______________________________
                                          (подпись заявителя)
Документы приняты "___" ______________ 201__ г.
и зарегистрированы под N _____________  _____________________
                                        (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
приняты "___" ______________ 201__ г.          подпись ____________________