Приложение к Постановлению от 31.05.2010 г № 262
Акт
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт _______________________ "___" ____________ ________ г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________, проживающего в доме N ______ корпус N ______
кв. N ________ ул. ___________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
(форма собственности)
_______________________________________________________________________
состоит из ______ комнат жилой площадью ___________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров.
Комнаты __________________ на _________ этаже в _________ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом ___________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты _______________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира ______________________________________________________________
(отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
(водопровод,
_______________________________________________________________________
канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,
_______________________________________________________________________
лифт, телефон)
3. __________________________________ наниматель жилого помещения, член
(фамилия, имя, отчество)
жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное
подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Дата и вид
(постоянная,
временная)
регистрация |
Место
работы,
должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя: ___________________________
(семья инвалида
_______________________________________________________________________
Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
_______________________________________________________________________
молодая семья, и т.д.)
6. Заключение комиссии ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подписи членов комиссии _______________________________________________
______________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной _________________
организации (подпись)
Подпись заявителя _________________