Приложение к Приказу от 16.06.2010 г № 121
В Государственное учреждение "Социальная
защита населения по _____________ району
Республики Мордовия"
от _____________________________________
проживающего(ей) по адресу
________________________________________
________________________________________
Паспорт ________________________________
________________________________________
Заявление N
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить, возобновить, прекратить (нужное подчеркнуть)
компенсацию в соответствии с п. 2 ст. 10 Закона Республики Мордовия от 28
декабря 2004 г. N 102-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
населения, проживающего в Республике Мордовия"
Для назначения компенсации представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение выплаты компенсации, и обязуюсь своевременно
(не позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты
населения о их наступлении.
Подпись _________________
Прошу перечислять причитающуюся компенсацию на почту, на с/б (нужное
подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата "__" _______ 200__ г. Подпись специалиста ______
Зарегистрировано N __________________
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
N ______________ Заявление и документы гр. _____________________ принял
"__" _____________ 200__ г (подпись специалиста.) ______________