Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 131 Административный регламент

___________________________________________________________________________
            Наименование государственного казенного учреждения
                     или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                           ФИО заявителя, СНИЛС
___________________________________________________________________________
                         Адрес заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
                   удостоверяющего личность, кем выдан.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N
                  о предоставлении государственной услуги
              _______________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
                         Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
                       Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены  семьи  льготодержателя,  участвующие  в   расчете  меры   социальной
поддержки: ________________________________________________________________
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
Прошу   перечислять   денежные   средства  в   соответствии  со  следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
                               ФИО получателя
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами,  влекущими  изменение  (прекращение)
предоставления государственной  услуги  и  обязуюсь  в  установленный  срок
извещать об их наступлении.
Дата "___" ___________ 20__ г.                      _______________________
                                                       Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _________
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата "__" _______________ 20__ г.             _____________________________
                                               Подпись ответственного лица

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _________
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата "__" _______________ 20__ г.             _____________________________
                                              Подпись ответственного лица