Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 131

                                  Директору государственного казенного
                                  учреждения "Социальная защита населения
                                  по __________ району Республики Мордовия"
                                  от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  телефон _________________________________
                                 Заявление
               о назначении ежемесячной денежной компенсации
             в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
                    в связи с радиационным воздействием
    В связи со смертью _________________ Ф.И.О. ___________________________
                   (степень родства)                    (полностью)
прошу назначить мне _______________________________________________________
                                     Ф.И.О. (полностью)
на члена семьи ____________________________________________________________
                                    Ф.И.О. (полностью)
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного  здоровью
граждан   в   связи   с   радиационным   воздействием,    в    соответствии
с ч. 2 п. 15 ст. 14 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О  социальной  защите
граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие   катастрофы   на
Чернобыльской АЭС".
    Доставку  ежемесячной  денежной  компенсации  прошу  осуществить  через
организацию почтовой связи ________________________________________________
    Перечислить в __________________________ на счет N ____________________
    (наименование банка или иной кредитной организации)
    К заявлению прилагаю:
    1. ____________________________________________________________________
    "___" ___________ 201___ г.    ________________________
                                     (подпись заявителя)

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГКУ "Социальная защита населения по ________________ району Республики Мордовия (городскому округу Саранск)" о фактах влияющих на назначение ежемесячной денежной компенсации (о регистрации по новому месту жительства, трудоустройстве, окончании обучения по очной форме, отчислении из образовательного учреждения).
В случае невыполнения указанных обязательств, повлекших за собой переплату, обязуюсь возместить излишне выплаченные мне суммы.

    Документы принял: "__" ____ 201__ г. Зарегистрировано N ___ ___________
                                                      (подпись специалиста)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и документы гр. ____ приняты "__" _____ 201__ г. подпись ____