Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 131

                                  Директору ГУ "Социальная защита населения
                                  по ___________________________ району РМ"
                                  от ______________________________________
                                             (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  _________________________________________
                                  телефон _________________________________
                                 Заявление
               о назначении ежемесячной денежной компенсации
             в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан
                    в связи с радиационным воздействием
    Прошу назначить мне ___________________________________________________
                                       Ф.И.О. (полностью)
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного, здоровью
граждан  в   связи   с   радиационным   воздействием   в   соответствии   с
ч. 1 п. 15 ст. 14 Закона РФ от 15.05.1991  N 1244-1  "О  социальной  защите
граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие   катастрофы   на
Чернобыльской АЭС".
    Доставку  ежемесячной  денежной  компенсации  прошу  осуществить  через
организацию почтовой связи ________________________________________________
Перечислить в _____________________________________________________________
                   (наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N ____________________________________
   К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________
"___" _______________ 201__ г.  ___________________
                                (подпись заявителя)
Документы принял: "___" _______________ 201__ г.
Зарегистрировано N __________  _____________________
                               (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                               ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
    Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГУ  "Социальная  защита  населения
по __________________________ району Республики Мордовия (городскому округу
Саранск)"  о  фактах,   влияющих   на   назначение   ежемесячной   денежной
компенсации:
о регистрации по новому месту жительства, о смене отделения Сберегательного
банка России и номера лицевого счета  в  Сберегательном  банке  России,  об
изменении (продлении) группы инвалидности.
    В  случае  невыполнения  указанных  обязательств,  повлекших  за  собой
переплату, обязуюсь возместить излишне выплаченные мне суммы.
Документы принял: "___" _______________ 201__ г.
Зарегистрировано N __________  _____________________
                               (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
     приняты "___" _______________ 201__ г. подпись _________________