Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 130
Директору государственного казенного
учреждения "Социальная защита населения
по _______________________________ району
Республики Мордовия"
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
_________________________________________
_________________________________________
Дата рождения ___________________________
Домашний адрес __________________________
телефон _________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации
за проживание на территории зоны проживания
с льготным социально-экономическим статусом
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с п. 1
ст. 19 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС", в связи с проживанием в _____________________________________________
(населенный пункт)
расположенной(ом) на территории зоны проживания с льготным социально-
экономическим статусом.
Доставку ежемесячной денежной компенсации прошу осуществить через
организацию почтовой связи ________________________________________________
Перечислять в
___________________________________________________ на счет N _____________
(наименование банка или иной кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"___" _________________ 201__ г. _____________________
(подпись заявителя)ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГКУ "Социальная защита населения по ________________________________ району Республики Мордовия (городскому округу Саранск)" о фактах, влияющих на назначение ежемесячной денежной компенсации (о регистрации но новому месту жительства или о наступлении других обстоятельств, влияющих на условия выплаты).
В случае невыполнения указанных обязательств, повлекших за собой переплату, обязуюсь возместить излишне выплаченные мне суммы.
Документы принял: "___" _________________ 201__ г.
Зарегистрировано N ______________ __________________________
(подпись специалиста)Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
приняты "___" _________________ 201__ г. подпись _________________