Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 130
Директору государственного учреждения
"Социальная защита населения по _________
_______________________ району Республики
Мордовия"
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
_________________________________________
_________________________________________
Дата рождения
_________________________________________
Домашний адрес
_________________________________________
телефон
_________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации
за проживание на территории зоны проживания
с льготным социально-экономическим статусом
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с
п. 1. ст. 19 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС", в связи с проживанием в _____________________________________________
(населенный пункт)
расположенной(ом) на территории зоны проживания с льготным социально-
экономическим статусом.
Доставку ежемесячной денежной компенсации прошу осуществить через
организацию почтовой связи ________________________________________________
Перечислить в
___________________________________________________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
"____" _______________ 201__ г. ____________________________
(подпись заявителя)
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГУ "Социальная защита населения
по __________________________ району Республики Мордовия (городскому округу
Саранск)" о фактах, влияющих на назначение, ежемесячной денежной
компенсации: о регистрации по новому месту жительства или о наступлении
других обстоятельств, влияющих на изменения в выплате.
В случае невыполнения указанных обязательств, повлекших за собой
переплату, обязуюсь возместить излишне выплаченные мне суммы.
Документы принял: "____" _______________ 201__ г.
Зарегистрировано N ________________ ______________________
(подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________
приняты "____" _______________ 201__ г.
подпись ______________________________