Приложение к Приказу от 23.06.2010 г № 132

                                  Министру социальной защиты населения
                                  Республики Мордовия
                                  от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  _________________________________________
                                  телефон _________________________________
                                 Заявление
              о прекращении (приостановлении, возобновлении)
                выплаты индивидуальной ежемесячной надбавки
               к трудовой пенсии по старости (инвалидности)
    Прошу прекратить (приостановить,  возобновить)  выплату  индивидуальной
ежемесячной  надбавки  к  трудовой  пенсии  по   старости   (инвалидности),
назначенной в соответствии со статьей 20 (30) Закона Республики Мордовия от
26 января 1996 г. N 10-З "О государственной службе Республики Мордовия",  в
связи  с  переходом  на  другой  вид  выплаты,  с  поступлением  вновь   на
государственную гражданскую или муниципальную службу, либо  назначением  на
государственную   или   муниципальную   должность,   трудоустройством,    с
регистрацией по новому месту жительства, с  увольнением  с  государственной
гражданской или муниципальной службы, либо освобождением от государственной
или муниципальной должности (для государственных служащих), с увольнением с
работы, с продлением выплаты трудовой пенсии по инвалидности.
____________________________________________________________
                   (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
    Об обязанности безотлагательно (в 5-дневный срок) извещать Министерство
социальной   защиты   населения   Республики   Мордовия    о    наступлении
обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  индивидуальной  ежемесячной
надбавки к трудовой пенсии по старости (инвалидности), уведомлен(а).
    "__" _____________ 201__ г.    _______________________________
                                         (подпись заявителя)
Документы приняты "__" ______________ 201__ г.
и зарегистрированы под N _____________     _____________________
                                           (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
приняты "__" ______________ 201__ г.          подпись _____________________