Приложение к Постановлению от 08.07.2010 г № 77/708-4 Перечень

Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии

В _________________________________________________________________________
          (наименование территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
                   (наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав ___________________________________________________
                      (наименование территориальной избирательной комиссии)
                                 Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                                            (наименование территориальной
                                                избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона  "Об  основных
гарантиях избирательных прав и  права  на  участие  в  референдуме  граждан
Российской Федерации", регулирующими  деятельность  членов  территориальных
избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю   под   ограничения,   установленные
пунктом  1  статьи  29   Федерального   закона   "Об   основных   гарантиях
избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан  Российской
Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения __________: ____________, место рождения ___________________,
               (число)   (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
           (паспорт (серия и номер, дата выдачи) или, документ,
                      заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
              при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
              либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
                        опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
                 (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
                                обязательно указываются
__________________________________________________________________________)
     (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени
                             в области права)
адрес места жительства ___________________________________________________.
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
        иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________________.
        (номер телефона с кодом города)
                                                                  (подпись)
                                                                     (дата)