Приложение к Приказу от 14.07.2010 г № 153

___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                               ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
                              Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
                   удостоверяющего личность, кем выдан.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить (перерассчитать):
___________________________________________________________________________
                         Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
                       Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
                    ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
    Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в  расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.

    Данные  лица,  на  основании  которых  запрашивается  мера   социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  меру  социальной  поддержки   в   соответствии   со
следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________
                              ФИО получателя
___________________________________________________________________________
                        На почту, на расчетный счет

продолжение