Приложение к Приказу от 15.07.2010 г № 156

                 Наименование государственного учреждения
                     или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                               ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
                              Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
                                кем выдан.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить (перерассчитать):
___________________________________________________________________________
                         Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
                       Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
                    ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
    Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в  расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.

    Данные  лица,  на  основании  которых  запрашивается  мера   социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  меру  социальной  поддержки   в   соответствии   со
следующими реквизитами:
                              ФИО получателя
___________________________________________________________________________
                        На почту, на расчетный счет
    Я   ознакомился(ась)   с    обстоятельствами,    влекущими    изменение
(прекращение) выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Дата "__" _______________ 20__ г.                         _________________
                                                          Подпись заявителя

продолжение Приложения 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
    Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    Дата "__" _______________ 20__ г.           ___________________________
                                                Подпись ответственного лица
---------------------------------------------------------------------------
                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
    Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    Дата "__" _______________ 20__ г.           ___________________________
                                                Подпись ответственного лица