Приложение к Приказу от 16.07.2010 г № 159

                                  Директору ГУ "Социальная защита населения
                                  по ___________________________ району РМ"
                                  от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес___________________________
                                  _________________________________________
                                  телефон _________________________________
                                 Заявление
            о назначении единовременного пособия на погребение
    В связи со смертью ____________________________________________________
                                       (степень родства)
___________________________________________________________________________
                            Ф.И.О. (полностью)
прошу выплатить мне _______________________________________________________
                                     Ф.И.О. (полностью)
единовременное пособие на погребение в соответствии с ч. 4 ст. 14 Закона РФ
от  15.05.1991  N 1244-1  "О  социальной   защите   граждан,   подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
    Доставку единовременного пособия на погребение прошу осуществить  через
организацию почтовой связи ________________________________________________
    Перечислить в _________________________________________________________
                   (наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________
"____" _______________ 201__ г.             _______________________________
                                                  (подпись заявителя)
    Документы принял: "____" _______________ 201__ г.
Зарегистрировано N _____________ _____________________
                                 (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
    приняты "____" _______________ 201__ г.          подпись ______________