Приложение к Приказу от 16.07.2010 г № 158

                                  Директору ГУ "Социальная защита населения
                                  по ___________________________ району РМ"
                                  от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес___________________________
                                  _________________________________________
                                  телефон _________________________________

                                 Заявление
             о назначении и выплате единовременной компенсации
           за время лишения свободы, помещения на принудительное
               лечение в психиатрические лечебные учреждения
    Прошу назначить и оплатить  мне  единовременную  компенсацию  за  время
лишения свободы, помещения  на  принудительное  лечение  в  психиатрические
лечебные учреждения (нужное  подчеркнуть)  в  соответствии  со  статьей  15
Закона РФ  от  18.10.1991  N  1761-1  "О  реабилитации  жертв  политических
репрессий".
    Доставку единовременной компенсации прошу осуществить через организацию
почтовой связи ____________________________________________________________
Перечислить в _____________________________________________________________
                   (наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
"____" _______________ 201__ г.             _______________________________
                                                   (подпись заявителя)
Документы принял: "____" _______________ 201__ г.
Зарегистрировано N _____________ _____________________
                                 (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
приняты "____" _______________ 201__ г.              подпись ______________