Приложение к Приказу от 22.07.2010 г № 496 Форма

Форма протокола комиссии министерства здравоохранения республики мордовия по отбору и направлению граждан для получения высокотехнологичной медицинской помощи

В протоколе решения Комиссии Министерства здравоохранения Республики Мордовия по отбору и направлению граждан для получения высокотехнологичной медицинской помощи (далее по тексту - Комиссия) указываются следующие данные:
1) основание создания Комиссии (реквизиты нормативного акта);
2) состав Комиссии;
3) паспортные данные пациента (ФИО, домашний адрес);
4) основной диагноз пациента;
5) заключение Комиссии (показано/не показано направление для оказания ВМП, порядок направления (плановый/экстренный), код диагноза по МКБ-10, код профиля ВМП, код вида ВМП, наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта российской Федерации, в которое направляется пациент для оказания ВМП);
6) рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия у него показаний для направления в федеральное учреждение здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации для оказания ВМП.

Председатель комиссии:                ________________/_________________
                                           Ф.И.О.           Подпись
Секретарь комиссии:                   ________________/_________________
                                           Ф.И.О.           Подпись