Приложение к Постановлению от 03.08.2010 г № 915 Форма
Форма акта проверки жилищных условий
АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ
Населенный пункт ________________________________ "___" ________________ г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________, проживающего в доме N _____________ корпус N ___________________
кв. N ______ ул. _____________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
___________________________________________________________________________
(форма собственности)
состоит из ________комнат жилой площадью __________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на ______ этаже в _______этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
(отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
___________________________________________________________________________
(водопровод,
___________________________________________________________________________
канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,
___________________________________________________________________________
лифт, телефон)
3. __________________________________ наниматель жилого помещения, член
(фамилия, имя, отчество)
жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Дата и вид
(постоянная,
временная)
регистрации в
жилом помещении |
Место
работы,
должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя: ___________________________
(семья инвалида
___________________________________________________________________________
Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
___________________________________________________________________________
молодая семья, и т.д.)
6. Заключение комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной ___________________
организации (подпись)
Подпись заявителя ___________________