Приложение к Указу от 18.08.2010 г № 154-УГ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении водного объекта
или его части в пользование на основании решения
о предоставлении водного объекта в пользование
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН __________________ КПП _____________________ ОГРН _____________________
ОКПО __________________ ОКОПФ ___________________ ОКФС ____________________
ОКВЭД __________________ ОКОНХ _________________
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) _________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
_____________________________________________ от "__" ___________ 201__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" _______________ г. ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _________________
паспорт серии _____________ N __________, код подразделения ______________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ г. _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
___________________________________________________________________________
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
от имени юридического лица без доверенности в силу закона
или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ____________ г., N в реестре _______
по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой
в пользование акватории
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования,
площадь акватории в кв. км)
для:
| обеспеченияобороныстраныибезопасностигосударства;
сбросасточныхи(или)дренажныхвод;
строительствапричалов,судоподъемныхисудоремонтныхсооружений;
созданиястационарныхи(или)плавучихплатформ,искусственных
островов,искусственныхземельныхучастковназемлях,покрытых
поверхностнымиводами;
строительствагидротехническихсооружений,мостов,атакжеподводных
иподземныхпереходов,трубопроводов,подводныхлинийсвязи,других
линейныхобъектов,еслитакоестроительствосвязаносизменениемдна
ибереговводныхобъектов;
разведкиидобычиполезныхископаемых;
проведениядноуглубительных,взрывных,буровыхидругихработ,
связанныхсизменениемднаибереговводныхобъектов;
подъемазатонувшихсудов;
сплавадревесинывплотахисприменениемкошелей;
забора(изъятия)водныхресурсовдляорошенияземель
сельскохозяйственногоназначения(втомчислелуговипастбищ);
организованногоотдыхадетей,атакжеорганизованногоотдыха
ветеранов,гражданпожилоговозраста,инвалидов. |
___________________________________________________________________________
нужное отметить
сроком с "__" _____________ 201__ г. по "__" __________ 201__ г.
указывается дата начала и окончания водопользования
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ___________ 201__ г. "__" час. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ /__________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в таблице учета входящих документов ______________________________