Приложение к Указу от 18.08.2010 г № 152-УГ
Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Республики Мордовия ЗАЯВЛЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица или индивидуального предпринимателя) Для юридического лица: ИНН ____________________________ КПП ________________________________ ОГРН ___________________________ ОКПО _______________________________ ОКОПФ __________________________ ОКФС _______________________________ ОКВЭД __________________________ ОКОНХ ______________________________ ОКАТО __________________________ действующего на основании: _______________________________________________, (указать вид документа) зарегистрированного _______________________________________________________ (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица ________________________________________ от "_____" _____________ 201__ г., (наименование и реквизиты документа) выдан "___" __________ 201__ г. ___________________________________________ (когда и кем выдан) Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Банковские реквизиты ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В лице ____________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения _____________________________________________________________ паспорт серии ___________ N _____________, код подразделения ______________ ___________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" _________ 201__ г. ____________________________________________ (когда и кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место постоянного проживания) __________________________________________________________________________, контактный телефон ________________________________________________________ действующий от имени юридического лица: ┌───┐ без _________________________________________________________________ │ │ доверенности ________________________________________________________ └───┘ (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) на основании доверенности ___________________________, удостоверенной _______________________________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) "____" __________ 20___ г., N в реестре ___________________________________ по иным основаниям ________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Для физического лица или индивидуального предпринимателя: Место жительства __________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ прошу предоставить в пользование: ___________________________________________________________________________ (наименование водного объекта) ___________________________________________________________________________ (место расположения водного объекта, его части) ___________________________________________________________________________ (географические координаты участка водопользования) для ___________________________________________________________________________ (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) с целью ___________________________________________________________________ (указывается цель водопользования) в ________________________________ водопользование, с размещением на водном (совместное, обособленное) объекте __________________________________________________________________. (указываются размещаемые на водном объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры) Параметры водопользования _________________________________________________ (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, кв. км; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт час/в год) Срок водопользования: с "__" _________ 201__ г. по "__" __________ 201__ г. Приложения: (приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования") Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а). "___" ___________ 201__ г. "____" час. "____" мин. (дата и время подачи заявления) _____________________/ ____________________________________________________ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________