Приложение к Постановлению от 06.09.2005 г № 103-А Правила
АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт _________________________________ "___" _______________ г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________, проживающего в доме N _________ корпус N _________
кв. N _________ ул. _______________________ и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
(форма собственности)
___________________________________________________________________________
состоит из _________ комнат жилой площадью ________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на ______ этаже в ______ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
(отдельная, коммунальная, общежитие)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
(водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
3. _______________________________________ наниматель жилого помещения,
(фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное
подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
пп |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в данном
населенном
пункте |
Дата и вид
(постоянная,
временная
регистрация
в жилом
помещении |
Место
работы.
Должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя: ___________________________
(семья инвалида
___________________________________________________________________________
Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
___________________________________________________________________________
молодая семья, и т.д.)
6. Заключение комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной
организации __________________________________
(подпись)
Подпись заявителя __________________________________