Приложение к Приказу от 08.09.2010 г № 242

    В _______________________________________ отдел социального обеспечения
    от гр. ________________________________________________________________
    проживающего по адресу: _______________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Место работы и заработок: отца ________________________________________
    _______________________________________________________________________
                              матери ______________________________________
    _______________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим принять на пребывание в детский дом-интернат дочь (сына) ___________________, года рождения ________ числа _________, месяца ________, т.к. по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе и обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из детского дома-интерната ознакомлены.
К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник), две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме), индивидуальную карту развития ребенка (форма 26), заключение медико-педагогической комиссии, анализ на RW, дифтерию и кишечную группу:

                                         Подписи родителей: _______________
                                                            _______________
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением _________ документов принято "___" ____________________    г.
и зарегистрировано под N __________
                                  Подпись инспектора ______________________
                                  Заключение заведующего отделом __________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                      Подпись _____________________________
М.П.