Приложение к Приказу от 08.09.2010 г № 242 Карта

Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения __________________ Место жительства _________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                               (передвигается самостоятельно,
___________________________________________________________________________
                      находится на постельном режиме)
Заключение врачей специалистов  (с  указанием  основного  и  сопутствующего
диагнозов, возможности пребывания в доме-интернате):
Терапевт __________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Онколог ___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Фтизиатр __________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Результат флюорографии ____________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Хирург ____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Дерматовенеролог __________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Гинеколог _________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Отоларинголог _____________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Стоматолог ________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Невролог __________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Окулист ___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Психиатр __________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
"___" ________________ 201__ г. Подпись ______________________ Место печати
Заключение  КЭК  психоневрологического  диспансера  (при   его   отсутствии
районной больницы) о профиле дома-интерната _______________________________
(заверить тремя подписями членов КЭК)
    Члены КЭК:
1. _________________________ ФИО _________________________
2. _________________________ ФИО _________________________
3. _________________________ ФИО _________________________

Данные о бактериологических исследованиях на группу кишечных инфекций, дифтерии, реакции Вассермана (результаты анализов должны быть представлены на отдельных бланках с указанием даты). Результаты анализов на группу возбудителей кишечных инфекций действительны не более 2-х недель со дня выдачи, на RW и дифтерию не более месяца.

    Данные о прививке против дифтерии:
V1 ________________________________________________________________________
V2 ________________________________________________________________________
RV ________________________________________________________________________
"___" ___________ 201  г.
       М.П.
лечебного учреждения
Главный врач __________________________ ФИО _______________________________

Примечание: Медицинская карта действительна в течение шести месяцев.