Приложение к Приказу от 08.09.2010 г № 242

В __________________________ орган (учреждение) социальной защиты населения
От гр. ____________________________________________________________________
Паспорт серии ________________ N __________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
место регистрации _________________________________________________________
Дата рождения ___________ число ________________ месяц ________________ год
Образование _______________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
Размер и вид пенсии _______________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
                       (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
    Имеются ли прямые родственники ________________________________________
                                        (их адрес, возраст, заработок,
___________________________________________________________________________
                            семейное положение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 Заявление
    Прошу принять на ______________________________________________________
                               (постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь _____________________________________________
                                        (по состоянию здоровья,
___________________________________________________________________________
                        семейному положению и т.д.)
в уходе и бытовом обслуживании.
    С  условиями   приема,   содержания   и   выписки   из   дома-интерната
ознакомлен(а).
    Дата заполнения "__" _______________. Подпись _________________________
Сведения проверил, заявление зарегистрировал "__" _____________ г. N ______
                                            Специалист ____________________
                                                             (Подпись)
    Руководитель __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                    Подпись _______________
                                               М.П.