Приложение к Приказу от 10.09.2010 г № 249

                                  Министру социальной защиты населения
                                  Республики Мордовия _____________________
                                                            (Ф.И.О.)
                                  от ______________________________________
                                              (Ф.И.О. получателя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  _________________________________________
                                  телефон _________________________________
                                 Заявление
                 о способе доставки пенсии за выслугу лет
    Прошу доставку пенсии за выслугу лет,  назначенной  в  соответствии  со
статьей 20 (29, 30) Закона Республики Мордовия от 26 января 1996 г.  N 10-З
"О  государственной  службе  Республики   Мордовия",   осуществлять   через
организацию почтовой связи ________________, перечислять в
___________________________________________________________________________
            (наименование банка или иной кредитной организации)
на счет N ________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
    Об обязанности безотлагательно (в 5-дневный срок) извещать Министерство
социальной   защиты   населения   Республики   Мордовия    о    наступлении
обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  пенсии  за   выслугу   лет,
уведомлен(а).
    "__" _____________ 201__ г.                    ________________________
                                                     (подпись получателя)
Документы приняты "__" _______________ 201__ г.
и зарегистрированы под N ____________________     _________________________
                                                    (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
приняты "__" _____________ 201__ г.               подпись _________________