Приложение к Распоряжению от 13.09.2010 г № 210-Р Административный регламент

___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)
от ________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
                      Жалоба на нарушение требований
                    стандарта качества бюджетной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества бюджетной услуги _________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
До  момента  подачи  настоящей  жалобы   мною   (моим   доверителем)   были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ____ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня  имеются  следующие
материалы:
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах
по факту получения жалобы __________________ (да/нет)
2. Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу,  об   отказе   в
удовлетворении требований заявителя ____________________ (да/нет)
3. Расписка в  получении  жалобы,  подписанная  руководителем  организации,
оказывающей услугу _____________________________ (да/нет)
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Копии имеющих документов, указанных в   п. 1    -   3    прилагаю к жалобе __________
_________ (да/нет)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
ФИО _______________________________________________________________________
паспорт серия _______ N ______________
выдан _____________________________________________________________________
дата выдачи __________________________
_______________ подпись
контактный телефон ______________                     ________________ дата