Приложение к Указу от 24.09.2010 г № 176-УГ Порядок

                                  Министру социальной защиты населения
                                  Республики Мордовия
                                  _________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
                                  _________________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  Телефон _________________________________
                                  СНИЛС ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о назначении ежемесячной денежной выплаты
    Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в   соответствии   со
статьей 10 Закона Республики  Мордовия  от  26  апреля  1996 г.  N 12-З  "О
государственных наградах Республики Мордовия".
    В настоящее время работаю _____________________________________________
                                       (наименование организации)
___________________________________________________________________________
    Доставку  ежемесячной  денежной  выплаты   прошу   осуществлять   через
организацию почтовой связи ________________________________________________
или ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в ______________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    Об обязанности безотлагательно (в 5-дневный срок) извещать Министерство
социальной   защиты   населения   Республики   Мордовия    о    наступлении
обстоятельств, влияющих на право получения  ежемесячной  денежной  выплаты,
уведомлен(а).
"__" _____________ 20__ г.                         _____________________
                                                    (подпись заявителя)
Документы приняты
"__" _____________ 20__ г.
и зарегистрированы под                             _____________________
N _______________________                          (подпись специалиста)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
приняты "__" _______________ 20__ г.
Подпись ____________________________