Приложение к Указу от 24.09.2010 г № 176-УГ

                                  Директору государственного казенного
                                  учреждения "Социальная защита населения
                                  по _______________________________ району
                                  Республики Мордовия (городскому округу
                                  Саранск)"
                                  _________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
                                  _________________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                                  Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
                                  _________________________________________
                                  Дата рождения ___________________________
                                  Домашний адрес __________________________
                                  Телефон _________________________________
                                  СНИЛС ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о назначении пожизненного ежемесячного
                         денежного вознаграждения
    Прошу  назначить  пожизненное  ежемесячное  денежное  вознаграждение  в
соответствии со статьей 10 Закона Республики Мордовия от 26 апреля 1996  г.
N 12-З "О государственных наградах Республики Мордовия".
    Доставку  пожизненного  ежемесячного  денежного  вознаграждения   прошу
осуществлять через организацию почтовой связи _____________________________
или пожизненное ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять в ___
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
на счет N _________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    Об   обязанности   безотлагательно   (в   5-дневный   срок)    извещать
государственное  казенное  учреждение  по  социальной  защите населения   о
наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  право   получения   пожизненного
ежемесячного денежного вознаграждения, уведомлен(а).
"__" _____________ 20__ г.                         _____________________
                                                    (подпись заявителя)
Документы приняты
"__" _____________ 20__ г.
и зарегистрированы под                             _____________________
N _______________________                          (подпись специалиста)
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
приняты "__" _______________ 20__ г.
Подпись ____________________________