Приложение к Распоряжению от 22.10.2010 г № 140-Р

                                                  Главе Администрации
                                                  городского округа Саранск

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции
Адрес установки ___________________________________________________________
Тип конструкции ________________________________________________
                      Технологическая характеристика
Площадь ___________________________________________________________________
Высота опоры ______________________________________________________________
Внешний подсвет ___________________________________________________________
Внутренний ________________________________________________________________
Без подсвета ______________________________________________________________
Количество элементов (призматрон, роллер, электронное табло) ______________
___________________________________________________________________________
                Реквизиты заявителя (юридического лица, ИП)
Наименование предприятия __________________________________________________
Ф.И.О. и должность руководителя ___________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ______________________________ Факс _______________________________
Реквизиты банка, наименование _____________________________________________
ИНН банка ______________________________ БИК ______________________________
Расч. счет ________________________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
"__" ____________200_ г.    ___________________ м.п.
                                 (подпись)
Реквизиты заявителя (гражданина)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Телефон ______________________________
"__" ____________200_ г.    ___________________
                                 (подпись)