Приложение к Постановлению от 02.11.2010 г № 485

                                 Заявление
                  на предоставления муниципальной услуги
___________________________________________________________________________
            (наименование учреждения, либо должность, фамилию,
             имя, отчество соответствующего должностного лица)
Я, ________________________________________________________________________
                              (ФИО полностью)
дата рождения: ____________________________________________________________
                       (число, месяц, год рождения)
адрес регистрации: ________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
контактный телефон ________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
документ (паспорт, свидетельство о рождении): _____________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан)
медицинский полис _________________________________________________________
Прошу предоставлять мне муниципальной услугу "Заполнение  и  направление  в
аптеки электронных рецептов"
Подпись: _______________________________________
Расшифровка подписи _______________________________________________________
                          Фамилия, имя, отчество
Я, _______________________________________________________________ даю свое
                              (ФИО полностью)
СОГЛАСИЕ,   на   обработку   указанных   мной   персональных    данных    в
автоматизированной системе персонифицированного учета оказания  медицинской
помощи.
Дата: