Приложение к Приказу от 22.11.2010 г № 836 Перечень

Перечень документов, представляемых учреждениями здравоохранения при приеме рассмотрении заявок

1.Пояснительная записка к заявке

1	Количество граждан, сохранивших право на НСУ: - на начало текущего месяца (с нарастающим итого с начала года) (чел.) - на следующий финансовый год, по состоянию на 1 октября текущего года (чел.)
2	Расчетный объем финансовых средств (S), с учетом норматива финансовых затрат на 1-го гражданина в месяц получающего НСУ (N), численности граждан сохранивших право льготы (Е) и периода формирования заявки (6 или 12 мес.) (Р) S N x Е x Р (тыс. руб)
3	Сумма сформированной заявки (тыс. руб.)
4	Соответствие суммы поданной заявки расчетному объему финансовых средств (S), процент превышения от расчетного объема
5	Количество МНН Количество ТН
6	Доля отечественных производителей ЛС - сумма (тыс. руб.) - процент (%)
7	Структура заявки: - ЛС для лечения онкологических заболеваний сумма (тыс. руб.) процент (%) - ЛС для лечения гематологических заболеваний сумма (тыс. руб.) процент (%) - ЛС для лечения психических заболеваний сумма (тыс. руб.) процент (%) - ЛС для лечения ревматоидных заболеваний сумма (тыс. руб.) процент (%) - ЛС для лечения больных с хроническим программным диализом сумма (тыс. руб.) процент (%) - сахароснижающие ЛС сумма (тыс. руб.) процент (%) - сердечно-сосудистые ЛС сумма (тыс. руб.) процент (%) - ЛС для лечения заболеваний ЦНС сумма (тыс. руб.) процент (%) - ЛС для лечения заболеваний органов дыхания сумма (тыс. руб.) процент (%)

    Главный врач              ____________________   ______________________
                                 (подпись)   МП               ФИО

2.Отчет о выписанных рецептах с 1 января текущего года
(по состоянию на ____________ 20__ г.)

	Показатель
1. Выписано рецептов, (шт.)
2. Принято рецептов, (тт.)
3. Обслужено рецептов, (шт.)
4. Отпущено ЛС на сумму (тыс. руб.)
5. Принято рецептов на отсроченное обслуживание, (шт.)
6. Отказано в обслуживании
7. Остаток ЛС на начало текущего месяца, (тыс. руб.)
8. Среднемесячный отпуск (тыс. руб.)
9. Сложившийся запас ЛС (количество месяцев)

    Главный врач              ____________________   ______________________
                                 (подпись)   МП               ФИО

3.Перечень рецептов на отсроченном обслуживании на момент рассмотрения заявки
(по состоянию на _____________ 20__ г.)

N п/п	МНН	ТН	Количество рецептов	Причина отсрочки


		Итого:

    Главный врач              ____________________   ______________________
                                 (подпись)   МП               ФИО

5.Форма заявки на лекарственные средства,
изделия медицинского назначения, специализированные
продукты лечебного питания для детей инвалидов,
для обеспечения льготной категории граждан
по программе ОНЛС

                                                   "Утверждаю"
                                     ______________________________________
                                      (должность)   (подпись)      (ФИО)
                                           "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
                                  Заявка
              на лекарственные средства, изделия медицинского
             назначения, специализированные продукты лечебного
           питания для детей инвалидов, для обеспечения льготной
                    категории граждан по программе ОНЛС
    На период с "__" ________ 20__ года по "__" _________ 20__ года

N п/п	МНН	Торговое наименование	Страна производитель	Ед. изм.	Кол-во	Цена	Сумма

1
2
и т.д.
		итого:

    Главный врач                       ____________________________________
                                          МП       Подпись        ФИО
    Руководитель аптечного учреждения  ____________________________________
                                          МП       подпись        ФИО