Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 597
для физических лиц
Главе администрации
Дубенского муниципального района
Республики Мордовия
Прокину В.Г.
431770, РМ, Дубенский район,
с. Дубенки, ул. Денисова, д. 4
от _____________________________
(Ф.И.О. гражданина,
________________________________
паспортные данные)
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________
Контактный телефон _____________
________________________________
(Ф.И.О. представителя,
действующего по доверенности)
Заявление N ________
о выплате надбавки к государственной
стипендии студентам высших и средних
профессиональных образовательных учреждений,
обучающимся на целевой контрактной основе по
сельскохозяйственным специальностям
Прошу Вас в соответствии со статьей 9 Постановления Правительства РМ
N 260 от 15.06.2010 выплачивать надбавку государственной стипендии
с 1 сентября _________ года по __________ года, обучающийся (на контрактной
основе по сельскохозяйственной специальности в высших и средних
профессиональных образовательных учреждениях Республики Мордовия
Реквизиты расчетного счета по вкладам либо счета банковской карты, открытых
в кредитных организациях N ________________________________________________
Приложение:| Наименование | Количество листов | |
| Оригинал | Копия | |
| 1. Копия контракта о целевой контрактной подготовке специалистов в высших (средних) профессиональных образовательных учреждениях для агропромышленного комплекса Республики Мордовия, заключенный Министерством сельского хозяйства и продовольствия Республики Мордовия, образовательным учреждением высшего (среднего) профессионального образования, студентом и сельскохозяйственной организацией. | ||
| 2. Справка (оригинал) об успеваемости по итогам каждой экзаменационной сессии. |
__________________ (______________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Действующий(ая) на основании ______________________________________________
(реквизиты доверенности)
"___"____________ 20___ г. Принял: ___________ (__________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Я _______________________________________________________, даю согласие
на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в предоставленных мною документах без использования
средств автоматизации на срок исполнения муниципальной услуги.
__________________ (______________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)