Приложение к Приказу от 13.12.2010 г № 361 Административный регламент

                                   В Государственное учреждение "Социальная
                                   защита населения по _____________ району
                                   Республики Мордовия (городскому округу
                                   Саранск)"
                                   от _____________________________________
                                   проживающего(ей) по адресу
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Паспорт ________________________________
                                   Заявление N ____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   назначить,   возобновить,   прекратить   (нужное   подчеркнуть)
    ежемесячную денежную выплату в  соответствии  со  ст. 2,  ст. 3,  ст. 4
    Закона Республики  Мордовия  от  28 декабря 2004 г.  N 102-З  "О  мерах
    социальной поддержки  отдельных  категорий  населения,  проживающего  в
    Республике Мордовия"
    Для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  представляю  следующие
    документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

    Я ознакомился(лась) с  обстоятельствами,  влекущими  изменение  размера
ежемесячной  денежной  выплаты  или   прекращение   выплаты,   и   обязуюсь
своевременно (не позднее чем в месячный  срок)  извещать  орган  социальной
защиты населения о их наступлении.
                                                  Подпись _________________
    Прошу перечислять причитающуюся ежемесячную денежную выплату на  почту,
    на с/б (нужное подчеркнуть)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    "__" _______________ 200__ г.                   _______________________
                                                      (подпись заявителя)
    Документы принял: Дата "__" _______ 200__ г. Подпись специалиста ______
    Зарегистрировано N __________________
---------------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    N ___________    Заявление и документы гр. _____________________ принял
    "__" _____________ 200__ г    (подпись специалиста.) ______________