Приложение к Приказу от 28.12.2010 г № 388

Акт обследования материально-бытового положения семьи

                                                    "___" _________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________ Адрес _________________________________
3. Паспорт ________________________________________________________________
4. Номер пенсионной книжки ________________ образование ___________________
5. Группа инвалидности ____________________________________________________
6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ______________________________________
7. Категория семьи ________________________________________________________
8. Доход семьи (месячный заработок, детское пособие, размер пенсии) _______
___________________________________________________________________________
9. Среднедушевой доход семьи ______________________________________________
10. Место работы (должность) ______________________________________________
11. Состав семьи: _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

12. Характеристика жилищно-бытовых условий: _______________________________
а) частный  дом,  благоустроенная   квартира   с   частичными   удобствами,
общежитие, частная квартира;
б) наличие комнат __________ Жилая площадь ________________________________
13. Наличие транспортных средств в семье __________________________________
14. Наличие подсобного хозяйства __________________________________________
15. Когда и кем оказывалась материальная помощь ___________________________
16. Дополнительные сведения об обследуемом ________________________________
___________________________________________________________________________
17. Заключение обследователя ______________________________________________
Должность, фамилия, подпись обследователя _________________________________
Подпись директора ГКУ _____________________________________________________
М.П.