Приложение к Приказу от 03.02.2011 г № 24 Административный регламент

                 Наименование государственного учреждения
                     или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                             Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
                              Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
   Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
                                кем выдан.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить (перерассчитать):
___________________________________________________________________________
                         Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
                       Нормативно правовой документ
___________________________________________________________________________
                    ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
___________________________________________________________________________
    Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной
                                поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.

    Данные  лица,  на  основании  которых  запрашивается  мера   социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  меру  социальной  поддержки   в   соответствии   со
следующими реквизитами:
                              ФИО получателя
___________________________________________________________________________
                        На почту, на расчетный счет

продолжение Приложения 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате компенсации
части платы, взимаемой с родителей
за содержание детей в образовательных
учреждениях, реализующих основную
общеобразовательную программу дошкольного
образования, находящихся на территории
Республики Мордовия

    Я   ознакомился(лась)   с   обстоятельствами,    влекущими    изменение
(прекращение) выплаты, и обязуюсь извещать об их наступлении.
    Дата "__" _____________ 20__ г.                     ___________________
                                                         Подпись заявителя

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______
    Заявление и документы по перечню принял:

N п/п	Наименование

    Дата "__" _____________ 20__ г.             ___________________________
                                                Подпись ответственного лица
                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
    Заявление и документы по перечню принял:

N п/п	Наименование

    Дата "__" ______________ 20__ г.            ___________________________
                                                Подпись ответственного лица