Приложение к Приказу от 03.02.2011 г № 24 Административный регламент

                  Наименование государственного казенного
               учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                               ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
                              Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
        Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего
                           личность, кем выдан.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
                          Государственная услуга
___________________________________________________________________________
                       Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
                         Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
    Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в  расчете  меры  социальной
поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.

    Данные  лица,  на  основании  которых  запрашивается  мера   социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
                            ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  меру  социальной  поддержки   в   соответствии   со
следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________
                              ФИО получателя
___________________________________________________________________________
                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
___________________________________________________________________________
                        На почту, на расчетный счет
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами,  влекущими  изменение  (прекращение)
предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно  извещать  об
их наступлении.
    Дата "__" _______________ 20__ г.               _____________________
                                                      Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    Дата "__" _______________ 20__ г.         _____________________________
                                               Подпись ответственного лица

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование

    Дата "__" _______________ 20__ г.         _____________________________
                                               Подпись ответственного лица