Приложение к Приказу от 07.06.2011 г № 551

                                        Председателю Комиссии
                                        Министерства здравоохранения
                                        Республики Мордовия по отбору
                                        и направлению граждан для получения
                                        высокотехнологичной медицинской
                                        помощи Е.А.Степановой
                                        ___________________________________
                                        Фамилия, имя, отчество
                                        ___________________________________
                                        Данные о месте жительства и/или
                                        месте пребывания
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Реквизиты документа,
                                        удостоверяющего личность
                                        и гражданство
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Почтовый адрес для направления
                                        письменных ответов и уведомлений
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Номер контактного телефона
                                        (при наличии)
                                        ___________________________________
                                        Электронный адрес (при наличии)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас направить меня для получения высокотехнологичной  медицинской
помощи.
                                             ______________________________
                                                         Дата
                                             ______________________________
                                                        Подпись
                                        Председателю Комиссии
                                        Министерства здравоохранения
                                        Республики Мордовия по отбору
                                        и направлению граждан для получения
                                        высокотехнологичной медицинской
                                        помощи Е.А.Степановой
                                        ___________________________________
                                        Фамилия, имя, отчество
                                        ___________________________________
                                        Данные о месте жительства и/или
                                        месте пребывания
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Реквизиты документа,
                                        удостоверяющего личность
                                        и гражданство
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Почтовый адрес для направления
                                        письменных ответов и уведомлений
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Номер контактного телефона
                                        (при наличии)
                                        ___________________________________
                                        Электронный адрес (при наличии)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас направить моего ребенка _____________________________________
___________________________________________________________________________
для получения высокотехнологичной медицинской помощи.
                                             ______________________________
                                                         Дата
                                             ______________________________
                                                        Подпись