Приложение к Приказу от 07.06.2011 г № 550

                                        Первому заместителю Министра
                                        здравоохранения Республики Мордовия
                                        Е.А.Степановой
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Проживающего(ей) по адресу: _______
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  направить меня для получения специализированной медицинской
помощи.
                                                        ___________________
                                                                Дата
                                                        ___________________
                                                              Подпись
                                        Первому заместителю Министра
                                        здравоохранения Республики Мордовия
                                        Е.А.Степановой
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Проживающего(ей) по адресу: _______
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас направить моего ребенка _____________________________________
___________________________________________________________________________
для получения специализированной медицинской помощи.
                                                        ___________________
                                                                Дата
                                                        ___________________
                                                              Подпись