Приложение к Приказу от 10.06.2011 г № 53

                         ДОКЛАДНАЯ ЗАПИСКА N _____
г. _________.                                   "___" ___________ 201___ г.
           о служебной проверке в отношении ____________________
В связи с _________________________________________________________________
                        указать краткое содержание и источник
___________________________________________________________________________
прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
                   наименование, количество листов, число экземпляров
                                             _____________ (______________)
                                               (подпись)       (Ф.И.О.)