Приложение к Указу от 18.07.2011 г № 145-УГ
Фирменный бланк заявителя Министру лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования
Республики Мордовия
Инициалы, фамилия
От "____" _____________ 20__ г.
Заявление
на выдачу разрешения на выполнение работ
по геологическому изучению недр на землях лесного
фонда без предоставления лесного участка
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма -
___________________________________________________________________________
для юридического лица; фамилия, имя, отчество - для гражданина, являющегося
индивидуальным предпринимателем)
Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Документ о государственной регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя, юридического лица: _______________________________________
(наименование, серия, номер)
____________________ ______________________________________________________
(дата регистрации) (орган, осуществивший регистрацию)
___________________________________________________________________________
(место выдачи)
ОГРН ________________________________________
ИНН _________________ КПП ___________________
Место нахождения заявителя: _______________________________________________
(юридический и фактический адрес - для юридического лица,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства - для гражданина, являющегося индивидуальным
___________________________________________________________________________
(предпринимателем) телефон, факс, индекс, адрес электронной почты)
Банковские реквизиты заявителя:
БИК ___________________, Р/с ____________________, К/с ____________________
Наименования банка и его отделения ________________________________________
Л/с __________________________________________
БИК __________________________________________
Прошу выдать разрешение на выполнение работ по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка и
проведения рубок лесных насаждений, а также без строительства объектов
капитального строительства.
Местоположение и площадь земель лесного фонда, необходимых для
выполнения планируемых работ по геологическому изучению недр:
общая площадь лесного участка(ов) _________________________________________
территориальное лесничество _______________________________________________
участковое лесничество ____________________________________________________
кварталы (выделы) _________________________________________________________
территориальное лесничество _______________________________________________
участковое лесничество ____________________________________________________
кварталы (выделы) _________________________________________________________
Обоснование использования лесов: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Срок выполнения работ по геологическому изучению недр: ________________
Документ, подтверждающий право на выполнение планируемых работ по
геологическому изучению недр (лицензия либо государственный контракт): ____
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, дата, орган, осуществивший регистрацию, место выдачи)
___________________________________________________________________________
Приложения к заявлению:
1) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя (при необходимости);
2) копия государственного контракта на выполнение работ по
геологическому изучению недр для государственных нужд заверенная заявителем
(при необходимости);
3) картографические материалы, содержащие местоположение и площадь
земель лесного фонда, на которых планируется выполнение работ по
геологическому изучению недр;
4) документы, подтверждающие необходимость использования испрашиваемого
лесного участка (предоставляются по усмотрению заявителя).
Подпись заявителя (его полномочного представителя) ________________________
М.П.