Приложение к Постановлению от 11.08.2011 г № 650 Форма

Форма акта проверки жилищных условий акт проверки жилищных условий заявителя


Населенный пункт ________________________________ "___" _________ ______ г.
                   (город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N _____________ корпус N ______________________________
кв. N _____; ул. _____________________________, и установила следующее:
    1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
                                              (форма собственности)
___________________________________________________________________________
состоит из ________ комнат жилой площадью _____________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _________________________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на ______ этаже в ______ этажном доме.
        (изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ___________________________________________________________________
                            (сухие, сырые, светлые, темные)
Квартира __________________________________________________________________
                          (отдельная, коммунальная, общежитие)
    2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
                                                      (водопровод,
___________________________________________________________________________
          канализация, вода, отопление (центральное, печное), ванная,
___________________________________________________________________________
                                лифт, телефон)
    3. __________________________________ наниматель жилого помещения, член
            (фамилия, имя, отчество)
жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).
    4. На данной площади проживают:

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения Родственные отношения С какого времени проживают в данном населенном пункте Дата и вид (постоянная, временная) регистрации в жилом помещении Место работы. Должность
1 2 3 4 5 6 7

    5. Дополнительные данные о семье заявителя: ___________________________
                                                     (семья инвалида
___________________________________________________________________________
            Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
___________________________________________________________________________
                            молодая семья, и т.д.)
    6. Заключение комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной                    _____________________
организации                                                 (подпись)
Подпись получателя муниципальной услуги               _____________________