Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 458 Административный регламент

Т.Г.Гулькиной

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции
Адрес установки ___________________________________________________________
Тип конструкции ___________________________________________________________
                      Технологическая характеристика
Площадь ___________________________________________________________________
Высота опоры ______________________________________________________________
Внешний подсвет ___________________________________________________________
Внутренний подсвет ________________________________________________________
Без подсвета ______________________________________________________________
Количество элементов (призматрон, роллер, электронное табло)
___________________________________________________________________________
                            Реквизиты заявителя
Наименование предприятия __________________________________________________
Ф.И.О. и должность руководителя ___________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон ___________________________ Факс __________________________________
Реквизиты банка, наименование _____________________________________________
ИНН банка _______________________ БИК _____________________________________
Расч. счет ________________________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
             "____" ____________ 20___ г. _______________ м.п.
(подпись)