Приложение к Постановлению от 18.08.2011 г № 4/31-5 Сообщение
Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав окружной избирательной комиссии
В Центральную избирательную комиссию
Республики Мордовия от гражданина
Российской Федерации __________________,
(фамилия, имя,
отчество)
предложенного __________________________
(наименование субъекта
права внесения предложения)
для назначения в состав ________________
(наименование окружной
избирательной комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
(наименование окружной
___________________________________________________________________________
избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", регулирующими деятельность членов окружных
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________________, место рождения ____________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
(паспорт (серия
___________________________________________________________________________
и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
опыта работы в избирательных комиссиях)
Образование
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ___________________________________________________.
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
Федерации, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________ ________.
(номер телефона с кодом города)
(подпись)
(дата)