Приложение к Постановлению от 02.09.2011 г № 544 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация "__" _____________ ____ г. расторжения брака по согласованию с регистрационный N ________ лицами, расторгающими брак, назначена __________________________ на "__" _____________________ ____ г. подпись должностного лица, в __________ часов принявшего заявление Запись акта о расторжении брака N ______________ от "___" ______________ ____ г. В отдел ЗАГСа _______________________ _____________________________________ от __________________________________ фамилия, имя, отчество и ___________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА (по взаимному согласию супругов) Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия. Сообщаем о себе следующие сведения.
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "__" ____ ____ г. | "__" ____ ____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | _________________ наименование документа серия ___ N _____ _________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. | _________________ наименование документа серия ___ N _____ _________________ наименование органа, выдавшего документ "__" ____ ____ г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака | запись акта о заключении брака N _______ от "__" _________ ____ г. ___________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии: ему __________________________________________________________ ей __________________________________________________________ ____________________________ ____________________________ он она подписи лиц, расторгающих брак "__" ___________ ____ г.