Приложение к Постановлению от 02.09.2011 г № 543 Административный регламент
Заявление принято Государственная регистрация заключения брака "__" ____________ ____ г. по согласованию с лицами, вступающими в брак, регистрационный N _______ назначена на "__" _________________ ______ г. __________________________ в ___ часов подпись должностного лица, Запись акта о заключении брака принявшего заявление N _______ от "__" _________________ ______ г. В отдел ЗАГСа ______________________________ ____________________________________________ от _________________________________________ фамилия, имя, отчество и __________________________________________ фамилия, имя, отчество ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации. Сообщаем о себе следующие сведения.
он | она | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения Возраст (указывается на момент государственной регистрации заключения брака) | "__" _________ ____ г. исполнилось ____ лет | "__" _________ ____ г. исполнилось ____ лет |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию лиц, вступающих в брак) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия _______ N ______ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _________ ____ г. | ______________________ наименование документа серия _______ N ______ ______________________ наименование органа, выдавшего документ "__" _________ ____ г. |
8. | Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (если лицо (лица) состояло (состояли) в браке ранее) |
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака; присвоить фамилии: мужу __________________________ жене __________________________ ________________________ ________________________ он она подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии) "__" __________ ____ г.