Приложение к Постановлению от 19.09.2011 г № 495 Административный регламент

                                        Администрация Большеберезниковского
                                        муниципального района
                                        от ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                   физического лица)
                                        проживающего по адресу:
                                        ___________________________________
                                         (указать индекс, точный почтовый
                                                  адрес заявителя)
                                        тел. _____________

Заявление
Прошу выдать справку о статусе объекта культурного наследия, расположенного по адресу:
Справка необходима для
К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
Подпись __________________
Дата "___" _______________ 20__ г.

--------------------------------
<*> Примечание: заявление оформляется рукописным или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные. Если Заявитель - юридическое лицо, то заявление заполняется на бланке юридического лица.