Регистрационный номер | Наименование образовательного учреждения | Адрес образовательного учреждения | Номер приказа и дата | Серия и номер свидетельства | Дата выдачи | Ф.И.О. выдавшего свидетельство, роспись | Ф.И.О. получившего свидетельство, номер доверенности, роспись |