Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 10/116-5 Порядок

                                  АКТ <*>
                   возврата открепительных удостоверений
                        для голосования на выборах
___________________________________________________________________________
                          (наименование выборов)
___________________________________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
                       (наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
          (число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных     удостоверений     для     голосования     на     выборах
___________________________________________________________________________
                          (наименование выборов)
за номерами ______________________________________________________________.
                 (номера открепительных удостоверений с N __ по N __)
                                                   "__" _________ 201_ года
       Председатель (заместитель
    МП председателя, секретарь) _______________
                                 (наименование
________________________________________ ____________ _____________________
избирательной комиссии, передавшей         (подпись)   (фамилия, инициалы)
  открепительные удостоверения)
            Члены комиссии                  ___________ ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
                                            ___________ ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
       Председатель (заместитель
    МП председателя, секретарь) _______________
                                 (наименование
________________________________________ ____________ _____________________
   избирательной комиссии, получившей     (подпись)    (фамилия, инициалы)
     открепительные удостоверения)
            Члены комиссии                  ___________ ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
                                            ___________ ___________________
                                             (подпись)  (фамилия, инициалы)
--------------------------------

<*> Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации") при передаче открепительных удостоверений.